「一定救回来！我爸死的早，老太太一把屎一把尿给我拉扯大的，又给我带孩子....」

    这还没享几天福呢，突然间就了夹层，这让武峰有点手足无措。

    「我们尽力。」刘超主任拍了拍他的肩膀道。

    无影灯的白光冷刺骨，手术室里所有嘈杂尽数归零，只剩体外循环机平稳低沉的嗡鸣，裹挟着每一个人的呼吸。

    「鼻咽温十七摄氏度，停循环。」

    刘超主任出声的瞬间，监护仪的动脉波形彻底拉平。患者全身血流骤停，生命暂时交由冰冷的机器维系。

    这是外科最残酷的四十分钟，是上天留给医务人员唯一的拆弹窗口，多一秒，都可能是不可逆的脑死亡。

    麻醉师迅速调整患者体位，将其头部调低三十度。

    刘超主任的指尖则稳稳捏住脆弱的主动脉弓，夹层病变的血管壁薄近乎透明，轻轻触碰便能看见内部撕裂错位的内膜，脆一撕即碎，根本经不起丝毫拉扯。

    一旁围观的高风心都揪了起来，他可是把患者活体解剖过的，自然明白这其中的风险。

    随着快无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉被阻断，一旁的助手同步开启选择性脑灌注。

    冰冷的含氧血液顺着导管缓缓灌入脑部，守住患者最後的生机。视野里没有多余画面，只有膨大、扭曲、随时可能破裂的主动脉弓，以及下段被真假腔挤压变形的血管组织。

    「支架！」

    刘超主任说的支架是象鼻支架人工血管。

    器械护士的金属器械轻响一声，预装完毕的支架血管稳稳落入了对方的掌心。

    刘超主任屏住呼吸，将细长的支架端顺着弓部弧度，精准送入降主动脉深处。

    这个角度不能偏、深度不能差分毫，一旦误入假腔，这场手术即刻宣告失败。

    随着他的指尖轻推释放键，紧绷的支架瞬间弹开，贴合血管壁牢牢固定，塌陷的真腔被彻底撑开。

    紊乱的血管通路瞬间归位，肆虐的假腔被完美隔绝。

    包括高风在内，在场众人顿时松了一口气。

    刘超主任借着冷光源仔细扫视一圈，确认无偏移、无夹层残留，才快速修剪病变的弓部残端，开始远端吻合。

    4-0聚丙烯线在指尖穿梭，针距均匀细密，穿透血管全层，每一针都稳、准、轻。

    「这缝的...不比我差啊。」高风感慨道，他是开挂，对方可是全靠自己。外科领域还是太吃天赋了。

    ：

    此刻没有急躁，只有极致的专注，主刀医生整个人的感官都浓缩在指尖的缝线与脆弱的血管上。

    吻合口闭合前，助手开始逆行灌注排气，细碎的气泡顺着边缘缓缓溢出，像破碎的细碎冰晶。

    紧接着刘超主任快速完成三支头臂血管的重建，依次吻合无名、左颈总、左锁骨下动脉，规避所有血管扭曲、狭窄的风险，守住脑部供血的关键通道。

    「准备复温，开放循环。」

    随着指令落下，主动脉阻断钳缓缓松开。

    温热的鲜红血液瞬间灌满惨白的人工血管，原本死寂的血管管路骤然鲜活起来。细小的渗血点快速涌出，一助立刻用热盐水纱布压迫止血，喷涂生物胶，转瞬便止住了渗漏。

    体温缓缓回升，沉寂已久的心脏在温血灌注下微微颤动，然後细碎的室颤波形占据监护仪屏幕。

    室颤即心室颤动(vf)，是最危险、致死率最高的心律失常，也是心脏停搏、猝死最常见的原因。

    正常情况下，人体内的心脏电信号规律，心室随之同步收缩，继而泵血。

    室颤时电活动完全紊乱、失控，心室出现快速、无序、微弱的抖动，无法有效泵血，相当於「心脏停跳」。室颤很危险，但这是手术室，刘超主任一点也不惊慌，而是抬手示意除颤。

    「充电，放电。」

    电流穿过胸腔的瞬间，胸腔下的心脏猛地一颤，随即有力搏动起来。

    一下，又一下，紊乱的心律逐渐规整，清晰的窦性波形重新跳回监护仪屏幕，规律的滴答声再次响彻手术室。

    冰冷的躯体，重新找回了生命的温度。

    「怎麽样？」周伟民问道。

    「手术非常顺利。」高风笑着道。

    但2周後传来了新的消息，武峰的母亲瘫痪了。

    主动脉夹层术後并发截瘫、下肢瘫痪，是这类大血管手术最凶险、最经典的严重并发症之一。

    脊髓胸腰段有一根至关重要的血管：根大动脉（又叫亚当凯维动脉），绝大多数人起源於胸 8~腰 2节段的肋间、腰动脉，直接发自降主动脉、腹主动脉。

    主动脉夹层累及降主动脉、胸腹主动脉，术中需要阻断、置换、吻合这段主动脉，而阻断或置换范围刚好覆盖根大动脉开口，脊髓远端供血直接切断。

    夹层本身内膜撕裂、假腔压迫，术前就已存在脊髓微循环低灌注，术後缺血进一步加重。降主动脉阻断期间，远端躯干、脊髓、骨盆下肢血流完全中断，耐受缺血时间极短（脊髓仅20～40分钟就可发生不可逆坏死）。

    腔内介入置换血管时，覆膜支架、人工血管覆盖肋间动脉、腰动脉开口，侧支循环无法快速代偿。

    虽然当时发现很及时，并且进行了及时的干预，但武峰的母亲仍遗留了永久性下肢瘫痪。

    ：

    .........

    系统模拟空间中

    「难道就没有办法避免吗？」高风查阅了相关的文献，发现主动脉夹层术後并发截瘫、下肢瘫痪的概率并不低，很多患者命是保住了，但後期的生活质量出现了断崖式的下降。

    「当然有办法。」大b老师道。

    核心预防的手段有四方面：

    首先就是缩短主动脉阻断时间，无论是开放手术还是腔内介入，减少主动脉长时间阻断、减少重要肋间动脉封堵是核心。

    其次脊髓保护性灌注，术中维持适度高压灌注，避免低血压；必要时行低温脑脊髓保护、远端分流灌注，保证脊髓血流。

    术中轻柔操作，防止夹层斑块、血栓脱落栓塞脊髓小血管。最後就是选择性保留脊髓供血分支，在介入手术中避免覆膜支架过度覆盖胸腰段重要分支，必要时采用开窗支架保留分支血流。

    「开窗支架？」高风很是好，他第一次听到这个东西。

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    主动脉夹层放的是覆膜支架，像一截带防水布的人造血管。

    放进去後把血管破口堵住、隔绝夹层，但是覆膜是全封闭的，路过的所有小分支血管，会直接被堵死。

    胸腰段这些小血管负责给脊髓供血，一旦被堵死就会导致脊髓缺血，进而引发下肢瘫痪。

    开窗支架就是医生在覆膜支架的膜上，提前开好小洞（窗口）。

    支架主体照样堵住血管破口，肋间动脉、腰动脉这些重要分支的位置留洞，关键血管血流能照常流过去，不被封死。

    但遗憾的是，武峰的母亲并没有用上开窗支架。

    并不是刘超主任不上心，而是在2014年的时候，开窗支架在国内还不是成熟常规技术，尤其用於主动脉夹层防下肢瘫痪，属於早期探索，只有极少数大中心敢尝试，风险很高。

    再一个就是没有国产专用开窗支架，全靠进口定制，周期长、价格极贵，急性夹层根本等不起。

    「这样啊...」高风陷入了沉思。接着他又查询了一下资料，发现：即便是定制预开窗初步成熟的欧美国家，开窗支架也多用於动脉瘤，夹层应用极少。

    这在国内属於极不成熟、小众前沿技术，术中打孔原位开窗器更是一片空白。

    全国仅北上极少数顶尖医院零星尝试胸主动脉防截瘫开窗，不属於常规治疗。

    不不承认，在医疗行业，国外的月亮还是更圆一些。

    「其实你可以研究一下这个原位开窗器，这比倒腾什麽电池好多了，最起码专业对口。」大b老师建议道。

    ：

    「我都没见过这玩意...」高风无语道。

    「技术含量并不高，就是这样的。」大b老师一挥手，一个加长版的「针管笔」便出现在了高风眼前。

    「已扣除5000积分，目前剩余积分102。」9527提示道。

    「卧槽！我没说要啊！」

    ........

    这是一个後世很常见的带球囊主动脉覆膜支架破膜系统，80–120m长、约 5f粗的蓝色编织导管，近端是白色蓝色手柄，远端是小球囊中心细针。就像是极细长的「带针头的原子笔」，笔尖处套了一个可充气的透明小气球。

    大b老师演示了具体的标准操作步骤：

    经肱动脉送入可调弯鞘，到达目标分支开口（如左锁骨下、肾动脉、肋间动脉），将带球囊开窗器沿鞘管送到支架覆膜内侧，对准分支开口。

    充盈球囊後撤鞘管露出球囊，注入造影剂充盈球囊，自动居中锚定。

    这时候即可前推手柄滑块，伸出细针刺破覆膜。

    「大概1–2秒，有一种突破感。」大b老师让高风试了试。

    接着将空心针直接送入导丝，进入分支血管，然後收回穿刺针、泄压球囊、撤出开窗器。

    最後一步：沿导丝换用 6–8mm普通球囊扩张窗口，即完成开窗。

    2014年以前的开窗器没有球囊，只能用冠脉穿刺针自制鞘管，无球囊、无深度锁定，靠手感和光盲穿，跑偏、误穿、大出血、瘫痪很常见。

    带球囊的开窗器优势巨大，球囊充盈後会把针顶在血管正中央，98%以上概率垂直对准支架覆膜，几乎不会误穿血管壁。

    它还有锚定防滑的作用，球囊撑在血管壁上，牢牢固定器械，穿刺时不会後撤、不会晃动。

    球囊厚度加上3档限深，针尖刚好刺破覆膜，还不会扎穿血管後壁。10年後，带球囊的开窗器在国内三甲血管外科常规应用，是防瘫痪标准方案的重要一环。

    接下来的时间内，大b老师将开窗器完整地给拆解了下来一一为高风演示。

    「手柄是工程塑料金属旋钮。」

    「双腔导管的材质是编织尼龙和聚醚聚氨酯，柔软、抗折、不透 光，针腔走穿刺针，球囊腔给头端球囊充气、泄压。」

    「球囊是超薄透明聚氨酯，优点是低压充盈、高顺应性，贴合血管壁不损伤。」

    「穿刺针就是常用的医用不锈钢空心针。」

    ........

    ：

    高风觉这玩意还真不是很难做，但也有缺点，带球囊的开窗器必须配可调弯鞘，普通鞘管不好用，而前者比较贵。

    再一个就是存在学习曲线，医生需专门培训，熟悉球囊充盈和穿刺手感。

    「嘀！上班打卡成功，你获了1积分。高医生，你做好迎接这活力满满一天的准备了吗？」9527。

    新的一天，新的医患纠纷，这次的主题是「飞刀」。医疗圈的飞刀，通俗说就是大医院专家利用业余时间，受邀到基层医院做手术并收取技术劳务费，业内也称「走穴」。

    它的由来也很简单：上世纪 90年代，专家常周末乘飞机往返异地手术，故称「飞」刀。

    核心动因还是优质医疗资源高度集中、基层技术不足、患者异地就医成本高。

    事情发生在1月前，牵扯其中的是关节外科的曾子昂主任。

    1月前清河县医院骨科主任康宇联系上了曾子昂，他是後者的学生。

    患者是一位六十七岁的农村老太太，双膝骨性关节炎晚期，右腿磨损严重，骨质增生、软骨完全磨损，走路跛行、昼夜疼痛。

    保守治疗早已无效，唯一的根治方式就是全膝关节置换。

    术前沟通全程由县医院主管医生对接，患者的儿子马强全程在场。

    医生把手术风险、术後恢复周期、手术费用明细讲清清楚楚：住院总费用五万八，其中包含耗材费、住院护理费、检查费。

    另外三千元专家飞刀劳务费，属於外请专家出诊的单独费用，不走医保、需患者术前自费结清，这是行业惯例，也是提前明确告知的条款。

    「医生您放心，只要能让我妈不疼、能走路，花多少钱都值，规矩我们都懂!」患者的儿子马强当时是这麽说的。

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