调整方案後2天，患者体温短暂降至38.5，但还没等高风高兴，患者体温次日再次升至39.8，皮疹仍无好转，破溃范围扩大，伴明显渗液，呼吸困难无改善，甚至出现烦躁、意识模糊。

    复查血气分析提示呼吸衰竭加重（pa? 62mm），炎症指标持续升高（p 178m/l，pt 6.5n/ml）。

    「患者没了，你诅咒的。」周霜道。

    ……

    患者病情危重，需紧急明确诊断，高风坐那想了半天，总觉是可能遗漏了关键病史或特殊病原体，他决定重新追问病史、调整排查方向。

    眼瞅着老爹要噶，王华峰的儿子慌了，他此时也顾不上什麽果园了，这几天一直守在医院。

    「我需要再问一下病史。」高风对他道，「你仔细想想，起病前这1个月内，你父亲有什麽特殊的情况没？」

    「我想想啊。」王华峰儿子陷入了沉思。

    良久

    「他好像被虫子叮咬过。」他回忆道。

    「什麽虫子？」高风一下子便来了精神。

    「不知道...」据王华峰儿子回忆：父亲入院前2周，曾在果园劳作时被「不明蚊虫」叮咬过左下肢，叮咬部位当时出现一个小红点，无明显瘙痒、疼痛，患者未在意，也未进行处理。

    此外，患者近期曾接触过果园里腐烂的果实，且经常赤脚在果园劳作，接触土壤、杂草。

    「这样啊...」

    结合患者南方山区劳作史、蚊虫叮咬史、土壤接触史，排除既往排查的病原体，高风觉需重点排查「恙虫病、钩端螺旋体病、真菌性皮肤病合并肺部感染」等疾病。

    「的确是有恙虫病的可能性。」周霜皱着眉头道。

    但问题来了，此前恙虫病抗体检测结果为阴性。

    「师姐，我记恙虫病抗体检测存在窗口期吧。」高风道。

    「是的，一般在感染後7-14天才出现抗体。」周霜回道，「你的意思是？」

    「对，患者入院时处於感染早期，有可能是抗体还未来及产生。」高风推测道。

    「那就复查，把钩端螺旋体病、皮肤渗液都一块查了，胸部t今天也复查一下。」周霜乾脆利落道。

    结果当天便出来了，王华峰的恙虫病m抗体结果为阳性（滴度1:160），高风同时对其进行了恙虫病核酸检测，结果也为阳性。

    结合患者病史、症状、体徵及辅助检查，患者王华峰的最终诊断为：恙虫病合并恙虫病肺炎、1型呼吸衰竭、肝功能损伤、电解质紊乱。高风立即停用了所有抗生素及激素，给予多西环素（0.2，静脉滴注），针对恙虫病进行针对性治疗；

    ：

    同时给予无创呼吸机辅助通气、补液、纠正电解质紊乱、保肝、营养支持，加强皮肤护理（清洁、换药，预防继发感染）。

    用药24小时後，患者体温降至38.0，呼吸困难症状略有缓解；

    用药72小时後，体温降至正常，皮疹逐渐消退，渗液减少；

    用药7天後，皮疹基本消退，遗留色素沉着，呼吸困难缓解，停用无创呼吸机，改为鼻导管吸氧；复查血常规、炎症指标明显下降（p 32m/l，pt 0.8n/ml），肝功能逐渐恢复正常；

    「恭喜你获1点技能点。」9527提示道。

    「你看吧，还是回来看，咱们这一附院的水平杠杠的。」查房的时候王华峰正在跟儿子交谈，「我就是回来的晚了，我要是早点来这边，我病早好了。」

    「嗯嗯嗯，对对，你说的都对。」儿子敷衍道，「爸，你吃什麽水果不？我去给你买点。」

    「都行，只要不是荔枝。」

    虽然诊断明确了，患者的病情也在好转，但高风总觉自己做的很不到位。

    首先是初始病史采集不细致，遗漏了蚊虫叮咬的关键病史。其次，恙虫病早期抗体未产生，初始检测呈阴性，导致漏诊。

    患者自身也存在问题，其症状不太典型，身上无典型焦痂，且合并肺部严重受累，表现与普通肺炎、药物过敏相似，误导了初步诊断。

    此外南方山区恙虫病发病率相对较低，初期未优先考虑该疾病。

    「要吸取经验教训，注重详细采集病史（尤其是流行病学史、特殊接触史），避免遗漏关键信息。

    对於常规抗感染、对症治疗无效的病例，需及时调整排查方向，考虑少见病原体感染，结合疾病特点、检测窗口期，合理安排复查，避免漏诊、误诊。

    同时，需加强对区域内常见少见感染性疾病的认识，提高诊疗精准度，改善患者预後。」高风提笔在自己的小本本上写道。

    这个患者带给他很多的思考，其中之一就是临床医生不能太忙了。

    周霜目前名下有18个患者，只有4个病情轻微的，其他的都不怎麽简单。

    天天查房都到10点半了，再开开医嘱，处理一点突发的情况，一上午便过去了。

    下午很多时候要忙会诊、收新病人，再加上坐门诊……

    留给临床医生认真思考的时间很少。

    也就是他对这个患者上心，要不然再等等，患者儿子就可以直接联系下乡包桌了。「应该再招几个人，这样大家都轻松一些。」高风对着师姐周霜道，「病人的管理也能做点更精细一点。」

    「主任每年都打报告，院里面不批，说是要控制成本。」周霜道。

    「成本？」

    ：

    「对，在领导眼里面咱们都是耗材。」周霜道，「这你不知道吗？」

    「这个..我现在已经是中层领导了，已脱离耗材这个层面了。」高风道。

    ......周霜

    时间匆匆而过，这天高风正在科室给规培牲讲课，医教处打来了电话，让他过去一趟。

    三月下旬的医院，褪去了冬末的清寒，被恰到好处的阳光裹温柔。

    午後的阳光穿过行政楼宽大的玻璃窗，落在光洁的地面上，铺出一块块明亮的光斑。楼下的草坪刚冒出新绿，几株早开的花在阳光下亮显眼，树影被拉很长，安静地落在步道上。

    「胸痛中心建设进行不怎麽顺利。」杨明堂面色凝重，「指导文件出了一大堆，但贯彻不行。」

    高风很快便了解到他这麽说的原因：急诊科叒出医患纠纷了。「邢主任呢？」高风问道。

    「开庭去了，妇产科那个纠纷。」杨明堂道。

    「」」小」说」唯一「网」址」：「」」」.」」」」」」」.」」」，站「长有且只「有这一个网「站，其它网「站随「时断「更。

    「一屍两命的那个？」

    「对，二审阶段，估计还是维持原判。」杨明堂道。

    这个案子说起来也是令人惋惜。

    死亡的产妇才20岁，头胎孕39周2天，因「下腹阵发性疼痛4小时」就诊於一附院妇产科。

    入院时患者神志清楚，生命体徵平稳，产科检查提示：胎儿双顶径9.5m，胎位为持续性枕後位，胎心142次/分，胎膜未破，宫口扩张2m，宫缩规律但强度中等。

    大多数情况下，正常分娩都是胎头先出来，这叫头位顺产，也是最安全、最常见的分娩方式。

    持续性枕後位是一种常见的胎位异常，指分娩过程中，胎头以枕後位衔接後，经充分试产，至中骨盆及骨盆底时仍无法向前旋转为枕前位，导致分娩困难。

    主管医生结合检查结果，明确告知产妇及家属：持续性枕後位属於严重胎位不正，顺产过程中可能出现胎儿宫内窘迫、窒息，产妇子宫破裂、大出血等致命风险。

    强烈建议立即行剖宫产手术终止妊娠，以保障母婴安全。产妇丈夫王某（初中学历）听完医生建议後，当场表示拒绝。

    「你们就是想骗钱！顺产花不了多少钱，剖宫产又贵又伤身体，我还听说剖宫产生的孩子更聪明，凭什麽让我们剖？」他上来就情绪激动地指责医生。

    「就是！我生三个孩子，都是顺产，哪有你说的那麽严重！」产妇婆婆道。

    主管医生一看这架势就知道这个患者自己是搞不定了，他直接把秃头的上级医生给喊了过来。

    秃头的上级医师很强，但对方并不买帐。

    ：

    尽管两人一再耐心解释，告知家属胎位不正顺产的风险很高，剖宫产是为了规避风险，并非为了多收费。

    「剖宫产生的孩子更聪明是毫无科学依据的谣言，顺产的风险性太高了！我劝你们要理性对待。」主管医生劝道。

    但遗憾的是王某及其他家属（产妇婆婆、公公）均不接受医生的解释，认为医生是故意夸大风险、诱导消费。

    「不就是想让我们多花钱嘛！说的这麽好听！」

    他们围在医生办公室大声争执，言语过激，拒绝配合任何进一步的诊疗建议。

    期间产妇愿意接受剖宫产，但她显然在家中没有什麽地位，被丈夫呵斥了一顿後便闭口不言。主管医生为尽到告知义务，再次详细说明顺产可能导致的产妇及胎儿死亡风险，同时提供了相关医学依据，并拿出《知情同意书》，明确写明「拒绝剖宫产，自愿选择顺产，如出现胎儿窘迫、产妇大出血、子宫破裂等意外，一切後果由家属自行承担」，要求家属签署确认。

    家属在情绪激动的状态下，由王某签署了该知情同意书，他在签署後仍不断指责医院和医生，拒绝配合术前准备及相关检查。

    主管医生眼见沟通无效，立即上报了科主任和医院医教处，医教处的邢主任赶到现场後，再次向家属普及胎位不正的医学常识、顺产的风险及剖宫产的必要性，耐心安抚家属情绪。

    但家属始终态度坚决，拒绝改变决定，甚至认为医教处工作人员与主治医生「串通一气」，拒绝沟通。

    「你们就是一夥的！」

    监於家属情绪异常激动，且已签署後果自负知情同意书，经验丰富的邢主任为避免冲突升级，同时尽最大努力保障患者安全，拨打110报警，请求民警协助劝说。

    民警到达现场後，向家属宣讲相关法律法规，告知其医疗机构已履行告知义务，家属签署知情同意书後，需对自身选择承担相应责任。

    「专业的事要交给专业的人去干，你们既然来到了医院，就应该听取医生建议。」民警劝道，「生孩子嘛，不能把钱看太重，母子平安才最重要。」

    但王某及家属仍不为所动，坚持拒绝剖宫产，他甚至阻止医护人员对产妇进行心电及胎心监护。

    「我们免费给你做。」这会儿主管医生也是没脾气了。

    「这可是你们说的，不能收我们费用。」家属感觉自己赢了。

    签署知情同意书2小时後，产妇宫缩强度突然增强，出现烦躁不安、面色苍白、出冷汗等症状，胎心监测提示胎心降至110次/分，提示胎儿宫内窘迫，同时产妇y道出现少量出血。主管医生立即再次紧急告知家属，必须立即行剖宫产手术，否则产妇和胎儿都将有生命危险。

    「如果你们同意剖宫产，科室可以帮你们承担手术这块儿的费用。」妇产科主任於惠也急了，这马上就过年了，她是真不想摊上事。

    但令人极其遗憾及无法理解的是：家属仍拒绝同意，坚持要求顺产，拒绝签署剖宫产知情同意书，也拒绝配合医护人员进行抢救。

    医护人员虽在无家属同意的情况下，采取了吸氧、补液、胎心监护等保守抢救措施，但因胎位不正导致产程梗阻，产妇出现子宫破裂、失血性休克，胎儿因长时间宫内窘迫死亡。

    医护人员持续抢救3小时後，产妇因失血性休克抢救无效死亡。

    事故发生後，家属王某等人情绪崩溃，否认自己拒绝剖宫产的事实，反而指责医院抢救不力、延误治疗，要求医院承担全部责任。

    「我们又不懂！你们可以强行给我们剖啊！」

    ：

    「什麽都没说就让我们签字！」

    「你们就是不负责任！」

    後经医疗事故监定委员会监定，医院已充分履行告知义务，明确告知了顺产的风险及剖宫产的必要性，家属自愿拒绝剖宫产并签署後果自负知情同意书，医教处及民警已履行劝说义务。

    由於有详细的书面及录音、视频资料，法院也认为医院的诊疗行为符合医学规范，产妇及胎儿死亡系家属拒绝合理诊疗建议导致。一审判决：医院无过错，相关责任由家属自行承担。

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